Усложнения на радиотерапия и химиотерапия на рак CHD, удар, венозен тромбоемболизъм
Коронарната болест на сърцето
Миокардна исхемия, най-малко - миокарден инфаркт или аритмия, индуцирано от исхемия, са страничните ефекти на редица методи за лечение на рак. В основата на тези усложнения е набор от механизми: чрез директна индукция на вазоспазъм, ендотелиално увреждане и развитието на артериална тромбоза на дългосрочни промени на липидния метаболизъм и, съответно, преждевременно развитие на атеросклероза (Таблица 1). Лъчева терапия на медиастинума може да изостри коронарна артериална болест, причинена от химиотерапия.
Таблица 1. патофизиологичните механизми на коронарна болест на сърцето по време на лечението на рак.
Флуоропиримидини (като 5-флуороурацил и капецитабин орална форма) се използват за лечение на стомашно-чревен рак и някои други места. Рискът от миокардна исхемия зависи от дозата, начина на приложение и режими. Болки в гърдите и ЕКГ промени често се появяват в покой по време на администрацията на химиотерапия. Понякога симптоми на исхемия продължават и след оттеглянето на наркотици. Проблемът на миокардна исхемия, индуцирана от флуоропиримидин може да се подценява клинично. Последните проучвания показват, че 5-6% от пациентите, лекувани с 5-FU, с стрес-тестове откриване тиха исхемия на миокарда. Също така, използването на 5-FU може да доведе до развитието на остър инфаркт на миокарда. Пациентите, приемащи тези лекарства, трябва редовно да извършват ЕКГ. Ако има признаци на миокардна исхемия трябва да прекъснат лечението.
Насочени химиотерапия и имунната
Съставите на тези групи, засягащи сигнални пътища съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), увеличават риска от коронарна тромбоза. Тези сигнални пътища важни за поддържане на жизнеспособността на ендотелни клетки и инхибиране на тези пътища води до ендотелни клетъчно увреждане и смърт. тромбоза на риска зависи от източника на заболяването и специално лекарство. Така, моноклонално антитяло към VEGF рецептор бевацизумаб, рискът е по-малко от 1% за помощна терапия на рак на гърдата, и лечение на метастатични форми на рак - 3,8%.
Supradiaphragmatic (и в някои заболявания и subphrenic) Лъчева терапия е свързано с повишен риск от развитие на заболяване на коронарните артерии, както от агресивната хода на атеросклероза, както и от други процеси, водещи до руптура на плаки и тромбоза на коронарните артерии, както и, евентуално, поради коронарен спазъм , Атеросклерозата, причинени от радиотерапия, се характеризира извор коронарните артерии. В най-засегнати предната низходящ артерия (с лявата гърда облъчване) и ствола на лявата коронарна артерия (за лечение на неходжкинов лимфом). Има известни доказателства, че жените, които са подложени на лъчева терапия за рак на лявата гърда, честотата на положителен стрес -tests значително по-високи, отколкото при тези, получаващи лечение за рак на дясната гърда.
Проявите на коронарна болест на сърцето може да бъде бързо (първата проява на заболяването - остър коронарен синдром или внезапна смърт), но по-често ефектът е забавен. Така например, промени след лечение на лимфом най-често се проявява в 15-20 години (и по-млади пациенти са по-податливи на този ефект). Оцелели от лечението на неходжкинов лимфом, характеризиращ се с риска от коронарна болест на сърцето 4-7 пъти по-голяма от цялото население. 40 години след лечението 50% от пациентите, диагностицирани с исхемична болест на сърцето.
Въз основа на тези данни е оправдано да се провежда редовен скрининг на всички пациенти, подложени на лъчетерапия подходящо място от датата на 10-15 години след лечението и да продължи за цял живот.
Допълнителни рискови фактори за коронарна болест на сърцето или усложнения на лъчева терапия са едновременно антрациклин, млада възраст, високи дози (> 30 сиво), липсата на скрининг гърдите, класическите рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания и предшестваща CHD.
Внезапна сърдечна смърт - явление, описано в пациенти, подложени на облъчване. Това е свързано с дифузно хиперплазия на интимата на коронарните артерии или хемодинамично значително увреждане на лявата коронарна артерия.
За да се предотврати увреждане на сърцето такива методи трябва да се използват като максимално възможно намаляване на дозата на облъчване, тангенциалните поле радиационна защита на сърцето структури. В момента има технологии, базирани на 3D планират радиационните полета с изграждането на доза-обем хистограми, както и различни simmulyatsionnye програмата. Използване на резултатите от CT или MRI може да идентифицира достатъчно точно контурите на тумора, както и специални програми се изчислява разпределението на експозицията.
Диагностика и лечение
Преди започване на химиотерапия или лъчева терапия е важно да се идентифицират коронарна артериална болест или друго сърдечно-съдово заболяване, тъй като първоначалното им присъствие значително увеличава риска от допълнителни усложнения за лечение на рак.
Често на фона на химиотерапия и лъчева терапия разработена тромбоцитопения, така лечението на симптоматична CHD и ACS е изключително трудно. Като цяло, използването на антитромботична терапия при тези, получаващи химиотерапия или лъчева терапия е противопоказана или често е много ограничен. Пациентите, подложени на PCI, ползване на двойна антитромбоцитна терапия възможно най-малко време, за да се сведе до минимум риска от кървене.
CHD клиника често е нетипична, често се развива тиха исхемия на миокарда (поради невротоксичните ефекти на облъчване и химиотерапия).
В случай на спазми на кръвоносните съдове, използвани лекарството трябва да се промени, за да химиотерапия. Ако няма други възможности, продължаване на терапията трябва да бъде на фона на профилактичен администрацията на нитрати и / или калциеви антагонисти под строг контрол.
В случай на усложнения на химиотерапия и лъчева терапия на сърдечно-съдовата система на пациентите, подложени на дългосрочно наблюдение на кардиолог.
Тромбоемболични усложнения на предсърдно мъждене
За да се оптимизира антитромботична профилактика при пациенти с AF обикновено се използва CHA2DS2-Vase, и HAS-BLED мащаб. Въпреки това, и двете от тези скали не са били потвърдени при пациенти с рак. Пациенти с онкологични заболявания са с повишен риск от тромбоемболични усложнения като и кървене. Следователно, решението за назначаване на антитромботична терапия може да бъде доста сложен и се различава от общото население. Пациенти с CHA2DS2-VASc≥2 антикоагуланти стойност могат да бъдат включени, когато броят на тромбоцитите над 50 хиляди / мл (обикновено, това е около AVK условие добър контрол INR - време на престой в терапевтичен обхват INR> 70%). В случай на официално проучване за осъществимостта на нисък риск в съответствие със стойностите все още могат да бъдат назначавани CHA2DS2-Vase, антикоагуланти, като се има предвид риска от венозен тромбемболизъм.
LMWH прилага като краткотрайно лечение, или като алтернатива на варфарин при пациенти с висок риск от кървене или метастатично заболяване.
Данните за НОА е все още относително ограничени. В допълнение, проучвания на тези препарати не са включвали пациенти с брой на тромбоцитите с по-малко от 100 хиляди / мл. Въпреки това, мета-анализ на изследването PLA е показал, че тези лекарства са безопасни при пациенти с рак.
Артериална тромбоза доста рядко при пациенти с рак (около 1%). Най-често те се наблюдава при пациенти с метастазирал рак на панкреаса, рак на гърдата, колоректален рак и рак на белия дроб, както и при пациенти, получаващи антрациклини, таксани, на основата на платина химиотерапия, както и VEGF инхибитори. Най-често става дума за пациенти с лоша прогноза. Протромботична статус може да увеличи риска от предпроектно проучване при пациенти с ПМ.
При пациенти с рак на гърдата, получаващи хормонална терапия, рискът от артериална тромбоза е по-висока при използване на инхибитор на ароматаза в сравнение с тамоксифен (очевидно за сметка на малко по-благоприятен ефект върху липидния профил на тамоксифен).
Особено лечение на артериална тромбоза при пациенти с рак, са добре разбрани.
В случай на повтарящи се епизоди на артериална тромбоза, за да се изключи наличието на антитела към фосфолипиди.
Венозна тромбоза и тромбоемболизъм се случи в 20% от хоспитализираните пациенти с рак (и често, тези усложнения остават недиагностицирани). В допълнение към неговото влияние рак, VTEC риск може да се увеличи с химиотерапия (включително, с оглед на използването на не-подвижни венозни катетри). Антитромботична профилактика трябва да се извършват в продължение на най-малко 4 седмици след операцията.
В амбулаторни пациенти с рак на пикочния мехур, дебелото черво, яйчниците, белия дроб, стомаха и панкреаса, химиотерапия, VTEC риск също нараства, но възможността за предотвратяване на лекарството при тези пациенти не е ясно.
Таблица 2. Рискови фактори за венозен тромбоемболизъм при пациенти с рак.
Химиотерапия в комбинация с инхибитори на VEGF увеличава риска от VTEC 6 пъти повтаря VTEC - 2 пъти.
Идентификация на тромбоза в миналото се основава главно на наличието на съответните симптоми. Нито една от стратегиите на скрининг на тромботични събития, които не са били оправдани. Често, когато изображения констатациите на лезията са асимптоматични тромбоза и дори белодробна емболия. оптималната стратегия за лечение в този случай не е ясно, обаче, за да се предотврати повтарящи се епизоди на тромбозата се третират като нормални.
LMWH трябва да се прилага в продължение на 3-6 месеца за лечение на остри епизоди на потвърдена VTEC в хемодинамично стабилни пациенти (такава терапия е по-ефективен от варфарин на подобен размер на кървене и смъртност). Рискът от хеморагични усложнения в антикоагулация фоновия VTEC при пациенти с рак до 6 пъти по-високи от обикновените пациенти с VTEC.
Рак значително увеличават риска от повтарящи VTEC, така че след първоначалния период на лечение с антикоагуланти трябва да оценят възможността за профилактична антикоагулантна терапия (до момента, когато се счита рак "излекувани").
Ако ре-VTEC възникнала на фона на антикоагуланти, трябва да се промени терапия (отида с НМХ да VKA, ако пациентът вече получава НМХ - увеличаване на дозата).
По отношение на предотвратяване на VTEC при пациенти на химиотерапия понастоящем се препоръчва да се провежда медицински профилактика (за предпочитане LMWH) амбулаторни пациенти с висок риск от VTEC (например, получаване антиангиогенни лекарства за множествена миелома, или химиотерапия за локално напреднал или метастатичен рак на панкреаса или белите дробове), но без да е висок риска от кървене.
При пациенти с централен венозен катетър показано на хепарин или AVC (където хепарин е свързана с по-голяма честота на тромбоцитопения и асимптоматични DVT) използване.
Периферна артериална болест и удар
Тежки и атеросклеротични артерии neateroskleroticheskoe долните крайници могат да се развият при пациенти (30%), получаващи нилотиниб, ponatinib или инхибитори на тирозин киназа BCR-ABL (например, за лечение на миелоидна левкемия). Поражението може да настъпи дори в отсъствието на рисковите фактори APANK, и в присъствието на такива фактори, рискът от долните крайници артерии също се увеличава. Повредите могат да се развиват през първия месец на лечението, както и забавено, в това число - в продължение на години след лечението. Редица химиотерапевтични средства (например, L-аспарагиназа, цисплатин, метотрексат, 5-флуороурацил и паклитаксел) може да предизвика феномен на Рейно.
Рискът от инсулт се увеличава (най-малко два пъти) след лъчетерапия на медиастинума, врата или главата. Щети се случи и тромбоза на малки плавателни съдове на мозъка. Съдовете на среден и голям калибър описани три патофизиологични механизми, които увеличават риска от инсулт - Васа vasorum оклузия последвано medianekrozom и фиброза, фиброза на адвентицията и прогресирането на атеросклероза (често се развива повече Чес 10 години след радиотерапия). Подобни механизми са описани увреждане на аортата и други периферни съдове (включително субклавиална и илиачно-бедрената артерия, което води до исхемия на крайниците).
Пациенти, които са получили лъчетерапия врата или главата, както и лечение на лимфом, трябва да се извършват ехография на мозъчните съдове (особено от периода на 5 години след лъчетерапия). Изследването трябва да се повтаря на всеки 5 години (или по-често, ако са открити аномалии в първото проучване). Симптомите на пост-радиационна лезии на други артерии открити чрез физически преглед или от наличието на съответните симптоми.
Материал, изготвен от лаборатория на клинични проблеми атеротромбоза катедра ангиология кардиология тях. AL Myasnikov Ph.D. Shakhmatovo OO