Извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит причини, симптоми, диагностика, лечение,

"Crescent" са следствие от изразено увреждане на гломерулната капилярните стени разкъсване и проникване на плазмени протеини и възпалителни клетки в пространството на капсулата Shymlanskaya-Бауман. Клетъчните състав "луничките" представена главно пролифериращи париеталните епителни клетки и макрофаги. Evolution полумесеци - регресия на фиброза или - в зависимост от степента на натрупване на макрофаги в пространството на капсулата на Bowman-Shymlanskaya и структурна цялост. Преобладаването на макрофаги клетки semilunar придружено от разкъсване на капсулата, последвано от получаване на междинни фибробласти и миофибробласти, тези клетки синтеза на матрични протеини: колаген тип I и III, фибронектин, което води до необратими фиброза полумесеци.

Симптоми извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит

Симптомите бързо прогресиращ гломерулонефрит включва два компонента: синдром ostronefritichesky (синдром на остър нефрит) и бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, която от гледна точка на загуба на бъбречната функция е междинен между остра и хронична бъбречна недостатъчност, т.е. Тя е свързана с развитието на уремия рамките на една година, тъй като първите признаци на заболяване.

Така прогресия скорост съответства на удвояване на серумния креатинин на всеки 3 месеца за заболяването. Въпреки това, често фатална загуба на функцията се появява само за няколко седмици (1-2), което отговаря на критериите за остра бъбречна недостатъчност.

Бързо прогресиращ гломерулонефрит тип Immunopathogenetic

В зависимост от водещия механизъм на травма, клинични и лабораторни параметри в момента се определят три основни типа бързо прогресиращ гломерулонефрит immunopatogenetteskih.

Тип I ( «антитела", "анти-BMP-нефрит")

Антитела, причинено увреждане на гломерулната базална мембрана. Има както изолиран (идиопатична) бъбречно заболяване или заболяване на белите дробове с лезии и бъбрек (синдром на Goodpasture). Характеризира се с "линеен" тип на луминисценция на антитела в бъбрек биопсия и наличието на циркулиращи антитела на базалната мембрана на гломерулите в серума.

Тип II ( «имунокомплексна")

Депозити причинени от имунни комплекси в различни части на гломерулите (в мезангиум и капилярна стена). Бъбречната биопсия разкрива "гранули" тип блясък, серум анти-ВМР и ANCA отсъства. Най-характерни за бързо прогресиращ гломерулонефрит, свързана с инфекция (poststreptococcal гломерулонефрит, бързо прогресираща), криоглобулинемия, системен лупус еритематозус.

Тип III ( «maloimmunny")

Щети, причинени от клетъчни имунни отговори, включително неутрофили и моноцити, активирани ANCA. Glow имунни реагенти (имуноглобулини, комплемента) в биопсия отсъства или е незначително (pauci-имунната «maloimmunny" гломерулонефрит), открити в серума ANCA, насочени към протеиназа-3 или миелопероксидаза. Този тип EKGN - проява на ANCA васкулит-свързан (микроскопски полиангиит, грануломатоза на Вегенер) - то място или бъбречна система изпълнение.

Сред всички видове бързо прогресиращ гломерулонефрит, повече от половината (55%) са в ANCA свързани гломерулонефрит, бързо прогресираща (III тип), две други видове бързо прогресиращ гломерулонефрит (I и II) са разпределени приблизително еднакво (20% и 25%).

С наличието на различни серологични маркери (и техните комбинации) може да се предположи, тип емисии при бъбречна биопсия и съответно повреда механизъм - патогенетичната вида на бързо прогресиращ гломерулонефрит, че е важно да се вземат предвид при избора на програма за лечение.

Лечение извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит

Извънкапилярното гломерулонефрит (неговата клинична еквивалент - бързо прогресиращ гломерулонефрит) се появява по-често като проява на системни заболявания (системен лупус еритематозус, системен васкулит, есенциална смесена криоглобулинемия, и т.н.), най-малко - като идиопатична болест, но лечение извънкапилярното (бързо прогресираща) гломерулонефрит същото.

Прогноза бързо прогресиращ гломерулонефрит се определя основно от тежестта (разпространението) лезии - броят на гломерули, с полумесец. Ако обширни поражения (полумесец 50% от гломерулите и повече) бързо прогресиращ гломерулонефрит рядко претърпява спонтанна ремисия, и в отсъствието на специална терапия бъбречна оцеляване не надвишава 6-12 месеца.

С малка степен на унищожаване (30% от гломерулите и по-малко), особено ако полумесец насложен върху съществуващо гломерулонефрит (например, IgA-нефрит, пост-стрептококов нефрит), нарушена бъбречна функция може спонтанно се възстановяват, понякога дори до първоначалното ниво.

С умерено лезии (30-50% от гломерулите) загуба на бъбречната функция настъпва бавно, но без извънкапилярното лечение (бързо прогресираща) все още се развива гломерулонефрит терминална бъбречна недостатъчност, имуносупресивна терапия следователно всички пациенти бързо прогресиращ сърповиден гломерулонефрит с обширна (в лезии на 50% или повече гломерули ), освен ако клиничните и морфологични прогностичните фактори не говорят за необратимостта на процеса, дори ако "агресивно" лечение и ако е immunosupre на прекомерен терапия не е свързано с висок риск от усложнения.

Ако това е невъзможно да се извърши биопсия (което е много често срещана ситуация), подходи за едно и също лечение.

Принципи на лечение на бързо прогресиращ гломерулонефрит (извънкапилярното гломерулонефрит)

За да се предотврати необратимо катастрофална загуба на бъбречната функция е необходимо спешно да се започне лечение веднага след създаване на клинична диагноза бързо прогресиращ гломерулонефрит (синдром ostronefritichesky в комбинация с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност при нормална бъбречна и изключване на размера на други причини за остра бъбречна недостатъчност). Забавено лечение за някои дни може да намали ефективността на развитието на лечението анурия е почти винаги безуспешно. Това е само под формата на гломерулонефрит, изборът на активно лечение означава, че има по-малка нужда да се мисли за възможността за странични ефекти, като токсичността на лечението при пациенти, не може да бъде по-тежък от естествен резултат.
Трябва (ако е възможно) за аварийно проучване за наличието на серум анти-BMP-AT и ANCA; биопсия желателно за диагностика (идентификация на бързо прогресиращ гломерулонефрит и видове антитела светят - линейна, гранули, "maloimmunnogo") и по-голяма степен за прогноза и потвърждава необходимостта от агресивна терапия.
Лечението трябва да започне незабавно, още преди резултатите от диагностичните изследвания (серологични, морфологични) с метилпреднизолон пулсова терапия, която сега се счита за международен стандарт. Опитът на лекарите предполагат, че тази тактика са напълно обосновани, включително и поради невъзможността за извършване на биопсия за много пациенти. Алкилиращи средства (циклофосфамид добре свръхвисоки дози) - изискваната допълнителна терапия с глюкокортикоиди компонент, особено при пациенти с васкулит (локално или бъбречна система) и циркулира ANCA.
Интензивно плазмафереза в комбинация с имуносупресивни средства е ценно:
- с анти-BMP-нефрит, при условие, че лечението се започва по-рано, преди появата на изискванията за хемодиализа;
- при пациенти без анти-BMP-нефрит, който вече се нуждаят от хемодиализа, но не разполагат с морфологичните особености на необратимостта на заболяването;
- Тя може да бъде полезен и в други ситуации - преди циклофосфамид "пулсира".
Distant прогноза зависи от тежестта на първоначалното увреждане на бъбреците, честотата на пристъпите, наличието на системно заболяване. Важна задача на допълнително третиране - превенция и лечение на обостряния (своевременно увеличаване на дозата на имуносупресанти) и въздействието върху не-имунни механизми на прогресия на гломерулонефрит (АСЕ инхибитори).

Препоръки за лечение на определени форми на бързо прогресиращ гломерулонефрит

извънкапилярното лечение (бързо прогресираща) гломерулонефрит същото, но без плазмафереза. Най започне с импулсен интравенозно метилпреднизолон (1000 мг през 3-5 дни) с допълнително приемане на орално преднизолон [60 мг / kghsut)]. Не всеки си мисли, че е необходимо добавянето на цитостатици (циклофосфамид импулсни или устни) в идиопатичен бързо напредват гломерулонефрит; цитостатици сигурност ефективни при системен лупус еритематозус или криоглобулинемия (след изключване на хепатит, причинен от HCV). Когато HCV инфекция показва добавянето на алфа интерферон. Използването на плазмафереза доказано само при бързо прогресиращ гломерулонефрит при пациенти с криоглобулинемия. В случай на отговор на начална терапия изисква продължително приемане преднизолон, наричан преход към азатиоприн [2 мг / kghsut)].

Най-често това пациенти с некротизиращ васкулит - системно (granulomatoz Вегенер или микроскопичен полиартерит) или ограничен само от бъбреците. Най-добри резултати се получават чрез третиране с циклофосфамид (орално или интравенозно под формата на импулси) в комбинация с глюкокортикоиди (също орално или интравенозно). Предложени различни режими и потискане начална терапия поддръжка.

Пациенти с Вегенер granulomatozom бързо прогресиращ гломерулонефрит и антитела тип III с протеиназа 3-дълго, препоръчани като техника за потискане процес циклофосфамид активност и за поддържаща терапия. Пациенти с микроскопичен полиартерит бързо прогресиращ гломерулонефрит тип III и анти-миелопероксидаза препоръчани кратък курс на циклофосфамид за подтискане на активността и дългосрочен приемането на азатиоприн за поддържаща терапия. Плазмафереза е показан за бързото развитие на бъбречна недостатъчност и наличието на бъбречна биопсия потенциално обратима промяна. Присвояване 7-10 плазмаферезни сесии в рамките на 2 седмици. В отсъствието на това време, положителният ефект от PF преобръщане.